पूर्व HMO
यदि तपाईंले CHP+ भएको बेला प्रिस्क्रिप्शनको लागि भुक्तान गर्नुभयो, तर तपाईंले आफ्नो स्वास्थ्य योजनामा नामांकन गर्नु अघि, तपाईंले फिर्ताको लागि सोध्न सक्नुहुन्छ।
तपाईंले प्रिस्क्रिप्शन पाउनुभएको फार्मेसीसँग कुरा गर्नुहोस्। तिनीहरूलाई आफ्नो रसिद, राज्य आईडी नम्बर, BIN (018902), र PCN (P303018902) दिनुहोस्। यदि तपाईंलाई आफ्नो राज्य आईडी नम्बर थाहा छैन वा तपाईंलाई मद्दत चाहिन्छ भने, फार्मेसी सम्पर्कमा कल गर्नुहोस्। तिनीहरूलाई 303-866-3588 मा कल गर्नुहोस्।
तपाइँ मिति बाट १२० दिन पर्ची फिर्ता को लागी फार्मेसी सोध्न को लागी नुस्खा भरिएको थियो। फिर्ताको प्रतिज्ञा गरिएको छैन।
HMO
तपाइँसँग फार्मेसीमा तपाइँको परिचय पत्र नभएको समय हुन सक्छ र तपाइँलाई एक प्रिस्क्रिप्शन औषधिको पूर्ण लागतको लागि शुल्क लगाइन्छ। यदि तपाइँ हाम्रो नेटवर्कमा रहेको फार्मेसीमा जानुभयो र तपाइँले भुक्तान गर्नको लागि अर्को प्रकारको बीमा वा छुट कार्ड प्रयोग गर्नुभएन भने तपाइँले हामीलाई प्रिस्क्रिप्शन औषधिको लागत फिर्ता गर्न सोध्न सक्नुहुन्छ।
यदि तपाइँ कभर गरिएको प्रिस्क्रिप्शन औषधिको लागि पूर्ण लागत तिर्नुहुन्छ भने, कृपया:
- एक आइटम रसिद को लागी सोध्नुहोस्। यो देखाउनेछ कि तपाइँ औषधि को लागी तिर्नुभयो।
- वस्तुगत रसिद, तपाईंको नाम र ठेगाना, र यो मेल गर्नुहोस् यो फारम लाई:
कोलोराडो पहुँच
प्रतिपूर्ति
PO Box 17950
डेनवर, सीओ 80217-0950
तपाईले हामीलाई के पठाउनुहुन्छ हामी हेर्नेछौं। यदि हामीलाई आवश्यक छ भने हामी थप विवरणहरूको लागि सोध्न सक्छौं। यो हुन सक्छ यदि तपाईंले भुक्तानी गर्नुभएको औषधि सूत्रमा छैन। वा यदि यसलाई पूर्व प्राधिकरण चाहिन्छ। यसलाई पूर्व स्वीकृति पनि भनिन्छ।
यो अनुरोध तपाईंले औषधिको लागि भुक्तान गरेको 120 दिन भित्र गरिसक्नुपर्छ। यदि हामीलाई थप विवरणहरू चाहिन्छ भने, हामी औषधि सिफारिस गर्ने डाक्टरलाई सोध्नेछौं। यदि तपाईंको अनुरोध स्वीकृत भयो भने, तपाईंलाई प्रतिपूर्ति गरिनेछ। रकम कभर गरिएको औषधिको लागतमा आधारित हुनेछ, कुनै पनि लागू हुने प्रतिलिपिलाई घटाएर।
