Region 5 Program Improving Advisory Committee

Navn*

Først Siste

Adresse*

Gateadresse Adresse Linje 2 City Tilstand Postnummer

Fylke*

Epost*

Telefon*

Perspektiver og erfaring*

Det kreves av staten at vi har en rekke perspektiver og erfaringer representert i denne komiteen. Kontroller alt som gjelder for deg:

Nåværende arbeidsgiver / yrke*

Hvorfor vil du delta på Regional PIAC?*

Hvilke helseproblemer er viktige for deg og hvorfor?*

Hvilke ferdigheter, erfaring og perspektiv føler du at du kan dele?*

Hvis du er medlem, familiemedlem og / eller omsorgsperson, hvordan føler du at du representerer mangfoldet av Health First Colorado-medlemskapet? (Hvis dette ikke gjelder deg, vennligst skriv "ikke aktuelt")*

Hvordan hørte du om denne områdets PIAC (Program Improvement Advisory Committee)?*

Demografisk informasjon

Et svar på følgende er valgfritt, men oppfordres. Informasjonen vil bli tatt i betraktning når vi velger komitémedlemmer i god tro forsøker å ha lik representasjon fra alle demografiske områder.

Kjønn

Etnisitet

sertifisering*

Jeg bekrefter at fakta i denne applikasjonen er sant og korrekt så langt jeg vet. Jeg forstår videre at Colorado Open Records Act kan kreve at viss informasjon i denne applikasjonen er tilgjengelig for inspeksjon av allmennheten. Sertifiser ved å merke av i ruten nedenfor:

Ja

Rådgivende komité for program 5 for forbedring av programmet

City & County of Denver

Region 5 PIAC