Comitê Consultivo de Melhoria do Programa Região 5

Nome*

Primeiro nome Sobrenome

Endereço*

Rua e número Endereço Linha 2 Cidades Estado CEP

município*

E-mail*

Telefone*

Perspectivas e Experiência*

Somos obrigados pelo estado a ter uma variedade de perspectivas e experiências representadas neste comitê. Por favor, verifique todos os que se aplicam a você:

Empregador / Ocupação atual*

Por que você quer participar do PIAC Regional?*

Quais questões de assistência médica são importantes para você e por quê?*

Quais habilidades, experiência e perspectiva você acha que pode compartilhar?*

Se você for um membro, parente e / ou cuidador, como você acha que representa a diversidade dos membros da Health First Colorado? (Se isso não se aplica a você, escreva "não aplicável")*

Como você ficou sabendo sobre o Comitê Consultivo de Melhoria do Programa (PIAC) desta região?*

Informação demográfica

Uma resposta ao seguinte é opcional, mas é incentivada. As informações serão levadas em consideração quando selecionarmos os membros do comitê em uma tentativa de boa fé de ter representação igual de todas as áreas demográficas.

Gênero

Etnia

FDA*

Certifico que os fatos contidos nesta aplicação são verdadeiros e corretos, tanto quanto é do meu conhecimento. Além disso, entendo que o Colorado Open Records Act pode exigir que determinadas informações contidas neste aplicativo estejam disponíveis para inspeção pelo público em geral. Certificar marcando a caixa abaixo:

Sim

Comitê Consultivo de Melhoria do Programa da Região 5

Cidade e Condado de Denver

Região 5 PIAC