Comitetul consultativ pentru îmbunătățirea programului din regiunea 3

Nume si Prenume*

First Nume

Adresă*

Adresa străzii Adresa din rândul 2 Oraș Stat ZIP Code

Judeţ*

E-mail*

Telefon*

Perspective și experiență*

Statul ne cere să avem o varietate de perspective și experiențe reprezentate în cadrul acestui comitet. Vă rugăm să verificați toate cele care vă sunt valabile:

Actual angajator / ocupație*

De ce doriți să participați la PIAC regional?*

Ce probleme de îngrijire a sănătății sunt importante pentru dvs. și de ce?*

Ce abilități, experiență și perspectivă simți că poți împărtăși?*

Dacă sunteți membru, membru al familiei și / sau îngrijitor, cum credeți că reprezentați diversitatea calității de membru Health First Colorado? (Dacă acest lucru nu se aplică în cazul dvs., vă rugăm să scrieți „nu se aplică”)*

Cum ați auzit de Comitetul consultativ pentru îmbunătățirea programului (PIAC) din această regiune?*

Informații demografice

Un răspuns la următoarele este opțional, dar este încurajat. Informațiile vor fi luate în considerare atunci când selectăm membrii comitetului într-o încercare de bună credință de a avea o reprezentare egală din toate zonele demografice.

Gen

Etnie

Certificare*

Certific că faptele conținute în această cerere sunt adevărate și corecte, din câte știu. Înțeleg în plus că Legea privind înregistrările deschise din Colorado poate impune ca anumite informații conținute în această cerere să fie disponibile pentru inspecție de către publicul larg. Certifică bifând caseta de mai jos:

Da

Comitetul consultativ pentru îmbunătățirea programului din regiunea 3

Județele Adams, Arapahoe, Douglas și Elbert

Regiunea 3 PIAC