Region 5 Poradný výbor pre zlepšenie programu

Meno*

prvý posledný

adresa*

Ulice Riadok adresy 2 City stáť PSČ

Kraj*

E-mail*

Telefón*

Perspektívy a skúsenosti*

Štát nás žiada, aby mal v tomto výbore rôzne perspektívy a skúsenosti. Skontrolujte všetky možnosti, ktoré sa na vás vzťahujú:

Súčasný zamestnávateľ / zamestnanie*

Prečo sa chcete zúčastniť regionálneho PIAC?*

Aké otázky zdravotnej starostlivosti sú pre vás dôležité a prečo?*

Aké zručnosti, skúsenosti a perspektívy máte podľa vás?*

Ak ste členom, členom rodiny alebo ošetrovateľom, ako si myslíte, že reprezentujete rozmanitosť členstva Health First Colorado? (Ak sa vás to netýka, napíšte „neaplikovateľné“)*

Ako ste sa dozvedeli o Poradnom výbore pre zlepšenie programu (PIAC) v tomto regióne?*

Demografická informácia

Odpoveď na nasledujúce otázky je nepovinná, ale odporúča sa. Tieto informácie sa budú brať do úvahy pri výbere členov výboru v dobrej viere v snahe o rovnaké zastúpenie zo všetkých demografických oblastí.

Rod

etnika

Certifikáty*

Potvrdzujem, že skutočnosti uvedené v tejto žiadosti sú podľa môjho najlepšieho vedomia pravdivé a správne. Ďalej chápem, že zákon Colorado Open Records môže vyžadovať, aby určité informácie obsiahnuté v tejto žiadosti boli dostupné na nahliadnutie širokej verejnosti. Potvrďte začiarknutím políčka nižšie:

Áno

Poradný výbor programu 5 na zlepšenie programu

Mesto a kraj Denver

Región 5 PIAC