Menaxhimi dhe Autorizimet e Shfrytëzimit
Mësoni rreth kërkesave tona paraprake të autorizimit për shëndetin fizik dhe të sjelljes.
autorizimet
Ne përpiqemi ta bëjmë sa më të lehtë procesin e autorizimit paraprak për ju. Më poshtë është një përmbledhje e rregullave tona të autorizimit dhe nuk garanton mbulim. Ju mund të gjeni informacion shtesë në Doracak i Siguruesit.
Disa shërbime kërkojnë autorizim paraprak me qëllim të marrjes së pagesës për shërbimet e kryera. Nëse ofroni shërbime pa autorizim, kërkesa juaj mund të refuzohet.
Hapat për kërkimin e një autorizimi fillestar
- Para se të paraqisni një autorizim, ju lutemi verifikoni aftësinë e anëtarit këtu ose Departamenti i Kolorados i Politikës dhe Financimit të Kujdesit Shëndetësor (HCPF) portali i përshtatshmërisë.
- Plotësoni një formular të autorizimit paraprak dhe faksin, me informacionin e duhur klinik, në numrin e shënuar në formular. Ju lutemi plotësoni të gjitha fushat e kërkuara - format jo të plota nuk do të pranohen dhe do t'i kthehen dërguesit.
- Ju do të njoftoheni nëse nevojiten informacione shtesë, nëse shërbimi është i autorizuar, ose nëse shërbimi nuk do të autorizohet.
- Nëse keni pyetje, ju lutem na telefononi.
Autorizimet e Sjelljes Shëndetësore
Ne autorizojmë shërbimet shëndetësore të sjelljes sipas Kontratës Rajonale të Entitetit Kontraktues të Shëndetit të Parë të Kolorados (Programi Medicaid i Kolorados) dhe Planin e Shëndetit të Fëmijëve Më shumë kontratat për planin tonë HMO. Ne jemi në dispozicion 24 orë në ditë, shtatë ditë në javë për të marrë kërkesa për autorizim.
Kliko këtu për informacion në lidhje me shërbimet shëndetësore të sjelljes që kërkojnë autorizim paraprak. Ju lutem vini re se të gjitha shërbimet e kryera nga një ofrues jo pjesëmarrës kërkojnë autorizim për pagesë; i vetmi përjashtim nga kjo është situata urgjente dhe emergjente siç përcaktohet në Manualin e Providerit.
Për ato shërbime që kërkojnë autorizim, dështimi për të kërkuar autorizim do të rezultojë në mohim administrativ. Ne nuk mund të mohojmë në mënyrë retrospektive përfitimet për trajtim që kanë marrë autorizim paraprak, përveçse në rastet e mashtrimit, abuzimit ose nëse anëtari humbet përshtatshmërinë.
Autorizimet e Shëndetit Fizik
Ne autorizojmë disa shërbime shëndetësore fizike për Planin e Shëndetit të Fëmijëve Më shumë(CHP +) HMO. Ne jemi në dispozicion nga ora 8 e mëngjesit deri në ora 5 pasdite nga e hëna deri të premten për të marrë kërkesa për autorizim të shëndetit fizik.
Kliko këtu për informacion në lidhje me shërbimet CHP + që kërkojnë autorizim paraprak (shënimet e navigimit: mund të përdorni CTRL F dhe funksionalitetin e filtrit për të kërkuar sipas kodit të procedurës). Ju lutem vini re se të gjitha shërbimet e kryera nga një ofrues jo pjesëmarrës kërkojnë autorizim për pagesë; i vetmi përjashtim nga kjo është situata urgjente dhe emergjente siç përcaktohet në Manualin e Providerit.
Për ato shërbime që kërkojnë autorizim, dështimi për të kërkuar autorizim do të rezultojë në mohim administrativ. Ne nuk mund të mohojmë në mënyrë retrospektive përfitimet për trajtim që kanë marrë autorizim paraprak, përveçse në rastet e mashtrimit, abuzimit ose nëse anëtari humbet përshtatshmërinë.
Ju lutem klikoni këtu për informacion në lidhje me përfitimin CHP + farmaci, formularët, dhe procesin me të cilin kërkohet autorizimi për ilaçe.
Kërkimi i autorizimit për shërbime të vazhdueshme
Të gjitha kërkesat për shërbime të vazhdueshme përtej autorizimit fillestar kërkojnë ri autorizim. Ju lutemi plotësoni dhe dorëzoni formularin përkatës të autorizimit paraprak dhe faksin siç është treguar më sipër së paku një ditë pune para mbarimit të autorizimit të mëparshëm. Ofruesit janë përgjegjës për përcjelljen e datave të fillimit të autorizimit, datat përfundimtare, numrin e njësive të përdorura dhe mundësinë e anëtarësimit. Ofruesit duhet të telefonojnë ose të faksojnë informacionin klinik që mbështet nevojën mjekësore të qëndrimit të vazhdueshëm brenda një dite pune nga kërkesa për informacion nga Colorado Access.
Nëse një kërkesë për zgjatje të qëndrimit refuzohet nga një drejtor mjekësor, ofruesi dhe pjesëmarrja në praktikë do të njoftohen dhe mund të kërkojnë një rishikim të kolegëve brenda një dite pune. Një kërkesë për një rishikim peer-to-peer nuk konsiderohet një ankesë ose një apel.
Politikat dhe Procedurat
Ju lutemi shikoni politikat më poshtë për më shumë informacion.
UM100 – Kualifikimet për Stafin e Angazhuar në Aktivitetet e Menaxhimit të Përdorimit
UM101 – Kriteret për Rishikimin e Përdorimit
UM102 – Përcaktimet e Rishikimit të Përdorimit
UM103 - Kujdesi urgjent dhe pas stabilizimit
UM104 – Shërbimet e ekzaminimit, diagnostikimit dhe trajtimit të hershëm dhe periodik (EPSDT)
UM105 – Procesi i rishikimit nga kolegët
UM106 – Procesi i Apelimit të Anëtarëve