Mga apela
Paano mag-file ng apela at kung ano ang maaari mong asahan mula sa proseso.
Karapatan na Mag-apela
Mayroon ka ring karapatang mag-apela. Nangangahulugan ito na maaari mong hilingin para sa pagsusuri ng isang aksyon o desisyon tungkol sa kung anong mga serbisyo ang iyong nakukuha. Hindi mo mawawala ang iyong mga benepisyo kung nag-file ka ng apela. Maaari kang mag-file ng apela kung tinanggihan namin o nililimitahan ang isang uri ng serbisyo na hinihiling mo. Maaari kang mag-apela kung binawasan o huminto ang isang serbisyo na naaprubahan namin noon. Maaari ka ring mag-apela kung hindi kami nagbabayad para sa anumang bahagi ng isang serbisyo. May iba pang mga aksyon na maaari mong apila. Hindi mo mawawala ang iyong mga benepisyo kung gagawin mo ito. Maaari kang magpahayag ng pag-aalala, maghain ng karaingan o apela. Ito ang batas.
Kung ikaw o ang iyong itinalagang kinatawan ng client (DCR) ay humihingi ng apela, susuriin namin ang desisyon. Maaaring mag-file ang iyong tagapagbigay ng apela para sa iyo o matulungan ka sa iyong apela bilang iyong DCR. Para sa isang DCR upang makuha ang iyong mga medikal na tala upang gawin ito, ikaw o ang iyong legal na tagapag-alaga ay dapat magbigay ng nakasulat na pahintulot sa iyong provider. Hindi mo mawawala ang iyong mga benepisyo kung nag-file ka ng apela.
Serbisyo
Kung nakakakuha ka ng mga serbisyong inaprubahan namin noon, maaari mong patuloy na makuha ang mga serbisyong iyon habang nag-aapela ka. Ito ay para lamang sa mga miyembro ng Health First Colorado (Colorado's Medicaid program). Hindi ito nalalapat para sa mga miyembro ng CHP+. Magagawa mo ito kung:
- Ang iyong apela ay ipinadala sa amin sa loob ng kinakailangang mga takdang panahon ng iyong o ng iyong provider;
- Ang isang Colorado Access provider ay nagtanong na natanggap mo ang mga serbisyo;
- Ang tagal ng panahon na ang pag-apruba (pahintulot) ng mga serbisyo ay hindi natapos; at
- Talagang tinatanong mo na patuloy ang mga serbisyo.
Dapat matugunan ang lahat ng mga kinakailangan sa itaas para patuloy kang makakuha ng mga serbisyo.
Maaaring kailangan mong magbayad para sa mga serbisyong iyong nakuha sa panahon ng apela kung nawala mo. Hindi ka kailangang magbayad kung nanalo ka ng apela. Mangyaring ipaalam sa amin kapag humingi ka ng apela kung nais mong patuloy na makuha ang iyong mga serbisyo. Kung patuloy kang nakakakuha ng mga aprubadong serbisyo, magpapatuloy sila sa isang tiyak na oras.
Serbisyo
Ang mga serbisyo ay magpapatuloy hanggang sa:
- Kinukuha mo ang iyong apela;
- Isang kabuuan ng 10 na araw ang pumasa matapos naming ipadala ang orihinal na paunawa sa iyo na nagsasabi na tinanggihan namin ang iyong apela. Kung humiling ka ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob ng mga araw na 10, magpapatuloy ang iyong mga benepisyo. Sila ay magpapatuloy hanggang sa matapos ang pagdinig.
- Ang opisina ng Makatarungang Pagdinig ng Estado ay nagpasiya na ang iyong apela ay tinanggihan.
- Ang awtorisasyon para sa mga serbisyo ay nagtatapos.
Ang mga halimbawa ng mga desisyon na maaari mong apila ay ang:
- Ang pagtanggi sa mga patuloy na serbisyo, tulad ng pisikal na therapy, na sa palagay mo ay kailangan mo pa rin.
Ano ang mangyayari sa isang apela:
- Matapos makuha namin ang iyong tawag sa telepono o sulat, makakakuha ka ng isang sulat sa loob ng dalawang araw ng negosyo. Sasabihin sa iyo ng sulat na ito na nakuha namin ang iyong kahilingan para sa isang apela.
- Maaari mong sabihin sa amin o sa iyong DCR sa personal o sa pagsusulat kung bakit sa palagay mo dapat naming baguhin ang aming desisyon o pagkilos. Maaari mo ring bigyan kami ng iyong DCR o anumang impormasyon na sa tingin mo ay makakatulong sa iyong apela. Ang mga ito ay maaaring mga talaan. Ikaw o ang iyong DCR ay maaaring magtanong. Maaari mo ring hilingin ang impormasyong ginamit namin upang gawin ang aming desisyon. Ikaw o ang iyong DCR ay maaaring tumingin sa aming mga medikal na talaan na may kinalaman sa iyong apela.
- Kung nag-apela ka ng isang desisyon o pagkilos tungkol sa isang pagtanggi o pagbabago ng serbisyo, susuriin ng doktor ang iyong mga medikal na rekord. Susuriin din ng doktor ang iba pang impormasyon. Ang doktor na ito ay hindi magiging katulad na doktor na gumawa ng unang desisyon.
- Gagawa kami ng desisyon at ipaalam sa iyo sa loob ng 10 araw ng negosyo mula sa araw na makuha namin ang iyong kahilingan. Magpapadala kami sa iyo ng sulat na nagsasabi sa iyo ng desisyon. Sasabihin din sa iyo ng sulat ang dahilan ng desisyon.
Kung kailangan namin ng mas maraming oras, padadalhan ka namin ng sulat upang ipaalam sa iyo. O, ikaw o ang iyong DCR ay maaaring humingi ng mas maraming oras. Maaari lamang namin i-extend ang oras hanggang sa 14 araw ng kalendaryo.
Paano humingi ng apela (isa pang pagsusuri) ng isang desisyon o pagkilos:
Kung ang apela ay tungkol sa isang bagong kahilingan para sa mga serbisyo, ikaw o ang iyong DCR ay dapat humingi ng apela sa loob ng 60 na mga araw ng kalendaryo mula sa petsa sa sulat na nagsasabi kung anong pagkilos ang aming kinuha, o plano na kunin.
- Kung nag-aapela ka ng isang pagkilos upang babaan, baguhin, o itigil ang awtorisadong serbisyo, dapat mong i-file ang iyong apela sa oras. Sa oras ay nangangahulugang sa o bago sa ibang pagkakataon ng mga sumusunod:
- Sa loob ng 10 na araw mula sa petsa ng pagpapadala ng liham ng Notice of Action.
- Ang petsa na magsisimula ang aksyon.
- Maaari ka o ang iyong DCR na tawagan ang aming koponan ng pag-apila upang simulan ang iyong apela. Sabihin sa kanila na gusto mong iapela ang desisyon o pagkilos. Kung tatawag ka upang simulan ang iyong apela, ikaw o ang iyong DCR ay dapat magpadala sa amin ng isang sulat pagkatapos ng tawag sa telepono maliban kung humiling sila ng pinabilis na resolusyon. Ang sulat ay dapat naka-sign sa iyo o sa iyong DCR. Matutulungan ka namin sa sulat, kung kailangan mo ng tulong.
Ang sulat ay dapat ipadala sa:
Access ng Colorado
Kagawaran ng Pag-apila
PO Box 17950
Denver, CO 80217-0950
• Ikaw o ang iyong DCR ay maaaring humiling ng isang "rush" o pinabilis na apela kung ikaw ay nasa ospital, o pakiramdam na ang paghihintay para sa isang regular na apela ay nagbabanta sa iyong buhay o kalusugan. Ang seksyon na tinatawag na "Pinabilis (" Rush ") na Mga Apela" ay nagsasabi sa iyo nang higit pa tungkol sa ganitong uri ng apela.
• Kung nakakakuha ka ng mga serbisyo na naaprubahan na namin, maaari mong panatilihin ang pagkuha ng mga serbisyong iyon habang nag-apela ka. Maaaring kailangan mong magbayad para sa mga serbisyong na iyong nakuha sa panahon ng apela kung nawala ka. Hindi ka kailangang magbayad kung nanalo ka ng apela. Kung nais mong patuloy na makuha ang iyong mga serbisyo, mangyaring ipaalam sa amin kapag humingi ka ng apela.
Pinabilis ("Rush") Mga Apela
Kung sa palagay mo na ang paghihintay para sa isang apela ay seryosong makaapekto sa iyong buhay o kalusugan, maaaring kailangan mo ng mabilis na desisyon mula sa amin. Ikaw o ang iyong DCR ay maaaring humingi ng isang pinabilis na "apurahan" na apela.
Para sa isang apela, isang desisyon ang gagawin sa loob ng 72 na oras, sa halip na 10 araw ng negosyo para sa isang regular na apela. Gagawin namin ang aming desisyon sa isang pinabilis na apela sa loob ng mga oras na 72. Nangangahulugan ito na ikaw o ang iyong DCR ay may maikling panahon upang tingnan ang aming mga rekord, at isang maikling dami ng oras upang mabigyan kami ng impormasyon. Maaari kang magbigay sa amin ng impormasyon nang personal o nakasulat. Sa panahong ito, ang iyong mga serbisyo ay mananatiling pareho.
Kung tinanggihan namin ang iyong kahilingan para sa isang apila sa apila, tatawagan ka namin sa lalong madaling panahon upang magawa naming malaman. Padadalhan ka rin namin ng sulat sa loob ng dalawang araw ng negosyo. Pagkatapos ay susuriin namin ang iyong apela sa regular na paraan. Makakakuha ka ng sulat na nagsasabi sa iyo ng desisyon ng apela. Sasabihin din nito sa iyo ang dahilan.
Paano Humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado
- Ang isang Makatarungang Pagdinig ng Estado ay nangangahulugan na susuriin ng isang hukom ng administrasyong pang-estado (ALJ) ang aming desisyon o pagkilos. Maaari kang humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado:
- Pagkatapos mong makatanggap ng desisyon mula sa amin na hindi ka sumasang-ayon,
- Kung hindi ka masaya sa aming desisyon tungkol sa iyong apela. Ang isang kahilingan para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado ay dapat na nakasulat:
- Kung ang iyong kahilingan ay tungkol sa isang paggamot na hindi namin inaprubahan bago, ikaw o ang iyong DCR ay dapat gumawa ng kahilingan sa loob ng 120 araw ng kalendaryo mula sa petsa sa sulat na nagsasabi sa iyo ng aksyon na aming kinuha, o plano na kunin.
- Kung ang iyong kahilingan ay tungkol sa paggamot na naaprubahan namin bago, ikaw o ang iyong DCR ay dapat gumawa ng kahilingan sa loob ng 10 araw ng kalendaryo mula sa petsa sa sulat na nagsasabi sa iyo ng pagkilos na aming kinuha, o plano na kunin, o bago ang epektibong petsa ng pagwawakas o pagbabago ng serbisyo ay magaganap, alinman ang mamaya.
Kung ikaw o ang iyong DCR ay humingi ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, ikaw o ang iyong DCR ay maaaring tumawag o sumulat sa:
Opisina ng Mga Korte sa Pamamahala
633 Seventeenth Street - Suite 1300
Denver, CO 80202
Telepono: 303-866-2000 Fax: 303-866-5909
Paano Humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado
Ipapadala sa iyo ng Opisina ng Mga Hustong Pang-administratibo ang isang liham na nagsasabi sa iyo ng proseso at magtatakda ng isang petsa para sa iyong pagdinig.
Maaari kang makipag-usap para sa iyong sarili sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado o maaari kang magkaroon ng isang DCR talk para sa iyo. Ang DCR ay maaaring isang abugado o kamag-anak. Maaari din itong tagapagtaguyod o ibang tao. Susuriin ng hukom ng batas na administratibo ang aming desisyon o pagkilos. Pagkatapos ay magsasagawa sila ng desisyon. Ang desisyon ng hukom ay pangwakas.
Kung nais mong mag-file ng apela, dapat mo munang i-file ito sa Colorado Access. Kung hindi ka masaya sa aming desisyon, maaari ka nang humiling ng pormal na pagdinig. Ang pagdinig na ito ay magaganap sa isang hukom ng batas ng administrasyon (ALJ). Ang impormasyon ng contact ng ALJ ay nakalista sa itaas. Dapat mong gawin ang iyong kahilingan para sa isang pagdinig sa ALJ. Dapat mo ring lagdaan ang iyong kahilingan.
Kung nakakakuha ka ng mga serbisyo na naaprubahan na namin, maaari mong ipagpatuloy ang mga serbisyong iyon habang hinihintay mo ang desisyon ng hukom. Ngunit kung nawala ka sa Makatarungang Pagdinig ng Estado, maaaring kailanganin mong bayaran ang mga serbisyo na iyong nakuha sa panahon ng iyong apela. Hindi mo kailangang magbayad kung manalo ka.
Kung nais mo ng tulong sa anumang bahagi ng proseso ng mga apela, mangyaring makipag-ugnay sa amin. Matutulungan ka namin sa anumang mga tanong na mayroon ka. Maaari mo ring tulungan kang mag-file ng apela.