Beratender Ausschuss für Programmverbesserung der Region 5

Name und Vorname*

Vorname Nachname

Adresse*

Adresse Anschrift Zeile 2 Stadt Bundesstaat Postleitzahl (USA)

Ort*

E-Mail*

Telefon*

Perspektiven und Erfahrungen*

Der Staat verlangt von uns, dass in diesem Ausschuss unterschiedliche Perspektiven und Erfahrungen vertreten sind. Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft:

Derzeitiger Arbeitgeber/Beruf*

Warum möchten Sie am regionalen PIAC teilnehmen?*

Welche Gesundheitsthemen sind für Sie wichtig und warum?*

Welche Fähigkeiten, Erfahrungen und Perspektiven können Sie Ihrer Meinung nach teilen?*

Wenn Sie Mitglied, Familienmitglied und/oder Betreuer sind, wie repräsentieren Sie Ihrer Meinung nach die Vielfalt der Mitglieder von Health First Colorado? (Falls dies auf Sie nicht zutrifft, schreiben Sie bitte „nicht zutreffend“)*

Wie haben Sie vom Program Improvement Advisory Committee (PIAC) dieser Region erfahren?*

Demographische Information

Eine Antwort auf die folgenden Fragen ist optional, wird jedoch empfohlen. Die Informationen werden berücksichtigt, wenn wir nach Treu und Glauben Ausschussmitglieder auswählen und versuchen, eine gleichberechtigte Vertretung aller demografischen Bereiche zu erreichen.

Geschlecht

Ethnische Herkunft

Zertifizierung*

Ich bestätige, dass die in diesem Antrag enthaltenen Fakten nach meinem besten Wissen wahr und richtig sind. Ich verstehe außerdem, dass der Colorado Open Records Act verlangen kann, dass bestimmte in diesem Antrag enthaltene Informationen der Öffentlichkeit zur Einsichtnahme zugänglich sein müssen. Bestätigen Sie, indem Sie das Kästchen unten ankreuzen:

Ja

Beratender Ausschuss für Programmverbesserung der Region 5

Stadt und Landkreis Denver

Region 5 PIAC