Pritožbe
Kako vložiti pritožbo in kaj lahko pričakujete od procesa.
Pravica do pritožbe
Imate tudi pravico do pritožbe. To pomeni, da lahko zaprosite za pregled ukrepa ali odločitve o tem, katere storitve dobite. Če vložite pritožbo, ne boste izgubili koristi. Če zavrnete ali omejite vrsto storitve, ki jo zahtevate, lahko vložite pritožbo. Če se zniža ali ustavi storitev, ki smo jo prej odobrili, se lahko pritožite. Prav tako se lahko pritožite, če ne plačamo nobenega dela storitve. Obstajajo še drugi ukrepi, na katere se lahko pritožite. Če to storite, ne boste izgubili koristi. Lahko izrazite zaskrbljenost, vložite pritožbo ali pritožbo. To je zakon.
Če vi ali vaš pooblaščeni predstavnik stranke (DCR) zaprosite za pritožbo, bomo pregledali odločitev. Vaš ponudnik vam lahko vloži pritožbo ali vam pomaga pri pritožbi kot vaš DCR. Če želite, da vam DCR dobi zdravstvene podatke, morate vi ali vaš zakoniti skrbnik dati pisno dovoljenje svojemu ponudniku. Če vložite pritožbo, ne boste izgubili koristi.
Storitve
Če prejemate storitve, ki smo jih že odobrili, boste morda lahko še naprej prejemali te storitve, medtem ko se pritožite. To je samo za člane Health First Colorado (Coloradov program Medicaid). Ne velja za člane CHP+. To lahko storite, če:
- Vaša pritožba nam je bila poslana v zahtevanih časovnih presledkih vi ali vašega ponudnika;
- Storitev Colorado Access je prosila, da prejmete storitve;
- Rok, do katerega se odobritev (odobritev) storitev ni končala; in
- Izrecno zahtevate, da se te storitve nadaljujejo.
Če želite še naprej prejemati storitve, morate izpolniti vse zgornje zahteve.
Morda boste morali plačati za storitve, ki jih dobite med pritožbo, če izgubite. Ne boste morali plačati, če boste pridobili pritožbo. Povejte nam, kdaj zahtevate pritožbo, če želite še naprej prejemati svoje storitve. Če boste še naprej prejemali odobrene storitve, se bodo nadaljevali še za določen čas.
Storitve
Storitve se bodo nadaljevale do:
- Povrnili ste pritožbo;
- Skupno število dni 10 poteka po tem, ko vam pošljemo originalno obvestilo, ki pravi, da smo zavrnili vašo pritožbo. Če zahtevate državno zaslišanje v teh 10 dneh, se bodo vaše koristi nadaljevale. Dokler se zaslišanje ne konča.
- Državni urad za zaslišanje se odloči, da je vaša pritožba zavrnjena.
- Dovoljenje za storitve se konča.
Primeri odločitev, na katere se lahko pritožite, so:
- Zavračanje nadaljnjih storitev, kot je fizikalna terapija, za katero menite, da jo še potrebujete.
Kaj se zgodi s pritožbo:
- Ko dobimo vaš telefonski klic ali pismo, boste prejeli pismo v roku dveh delovnih dni. To pismo vam bo povedalo, da imamo vašo zahtevo za pritožbo.
- Vi ali vaš DCR nam lahko osebno ali pisno pove, zakaj menite, da bi morali spremeniti našo odločitev ali ukrepanje. Vi ali vaš DCR nam lahko dajo tudi vse informacije, za katere menite, da vam bodo pomagale pri pritožbi. To bi lahko bile zapisi. Vi ali vaš DCR lahko postavljate vprašanja. Prav tako lahko zaprosite za informacije, ki smo jih uporabili za odločitev. Vi ali vaš DCR si lahko ogledate naše zdravstvene podatke, ki so povezani z vašo pritožbo.
- Če se pritožite na odločitev ali ukrep o zavrnitvi ali spremembi storitve, bo zdravnik pregledal vaše zdravstvene podatke. Zdravnik bo pregledal tudi druge podatke. Ta zdravnik ne bo isti zdravnik, ki je sprejel prvo odločitev.
- Odločili se bomo in vas obvestili v delovnih dneh 10 od dne, ko bomo prejeli vašo zahtevo. Poslali vam bomo pismo, ki vam pove odločitev. V pismu vam bo tudi povedal razlog za odločitev.
Če potrebujemo več časa, vam bomo poslali pismo. Ali pa vi ali vaš DCR lahko zahtevate več časa. Čas lahko podaljšamo samo do koledarskih dni 14.
Kako zahtevati pritožbo (drug pregled) odločbe ali ukrepa:
Če se pritožba nanaša na novo zahtevo za storitve, morate vi ali vaš DCR zahtevati pritožbo v koledarskih dneh od 60 koledarskega dne od datuma, na katerega piše, kaj ukrepamo ali nameravamo sprejeti.
- Če se pritožite na tožbo za znižanje, spremembo ali ustavitev pooblaščene storitve, morate pravočasno vložiti pritožbo. Čas pravočasno pomeni na ali pred naslednjim:
- V roku 10 dni od datuma pošiljanja pisma o obvestilu o akciji.
- Datum začetka ukrepa.
- Vi ali vaš DCR lahko pokličete našo ekipo za pritožbe, da začnete pritožbo. Povejte jim, da želite vložiti pritožbo na odločitev ali ukrep. Če pokličete, da začnete s pritožbo, nam morate po telefonskem klicu ali DCR poslati pismo, razen če zahtevata hitrejšo rešitev. Pismo mora podpisati vi ali vaš DCR. Lahko vam pomagamo s pismom, če potrebujete pomoč.
Pismo je treba poslati na naslov:
Kolorado dostop
Oddelek za pritožbe
PO Box 17950
Denver, CO 80217-0950
• Vi ali vaš DCR lahko zahtevate hitrejšo ali hitrejšo pritožbo, če ste v bolnišnici ali čutite, da čakanje na redno pritožbo ogroža vaše življenje ali zdravje. Razdelek, imenovan "Hitri zagon" ("Rush"), vam pove več o tej vrsti pritožbe.
• Če dobite storitve, ki smo jih že odobrili, boste morda lahko nadaljevali s pridobivanjem teh storitev med pritožbo. Morda boste morali plačati za tiste storitve, ki jih dobite med pritožbo, če izgubite. Ne boste morali plačati, če boste pridobili pritožbo. Če želite še naprej prejemati svoje storitve, nam sporočite, kdaj zahtevate pritožbo.
Hitrejše ("Rush") pritožbe
Če menite, da čakanje na pritožbo resno vpliva na vaše življenje ali zdravje, boste morda potrebovali hitro odločitev od nas. Vi ali vaš DCR lahko zaprosite za hitro pritožbo.
Za hitrejšo pritožbo bi bila odločitev sprejeta v 72 urah, namesto v 10 delovnih dneh za redno pritožbo. Odločili se bomo o hitri pritožbi v 72 urah. To pomeni, da imate vi ali vaš DCR dovolj časa, da si ogledate naše zapise in kratek čas, da nam posredujete informacije. Podatke nam lahko posredujete osebno ali pisno. V tem času bodo vaše storitve ostale enake.
Če zavrnemo vašo zahtevo za pritožbo, vas bomo poklicali takoj, ko bomo lahko, da vas obvestimo. V dveh delovnih dneh vam bomo poslali tudi pismo. Potem bomo vašo pritožbo pregledali na pravilen način. Dobili boste pismo, ki vam pove odločitev pritožbe. Povedal vam bo tudi razlog.
Kako zahtevati državno pošteno obravnavo
- Državno pravično zaslišanje pomeni, da bo sodnik za državno upravno sodišče (ALJ) pregledal našo odločitev ali ukrep. Lahko zaprosite za državno sejo:
- Ko prejmete odločitev od nas, s katero se ne strinjate,
- Če niste zadovoljni z našo odločitvijo o vaši pritožbi. Zahteva po državnem zaslišanju mora biti v pisni obliki:
- Če je vaša zahteva v zvezi z zdravljenjem, ki je nismo prej odobrili, morate vi ali vaš DCR vložiti zahtevek v koledarskih dneh od 120-a od datuma, na katerega je navedeno, ali nameravate ukrepati.
- Če je vaša zahteva v zvezi z zdravljenjem, ki smo jo prej odobrili, morate vi ali vaš DCR vložiti zahtevek v koledarskih dneh 10 od datuma, na katerega je navedeno, ali nameravate ukrepati ali pred začetkom veljavnosti prenehanja ali spremembe storitve, kar je pozneje.
Če vi ali vaš DCR želite zahtevati državno pošteno predstavitev, vi ali vaš DCR lahko pokličete ali pišete na:
Urad upravnih sodišč
633 Seventeenth Street - Suite 1300
Denver, CO 80202
Telefon: 303-866-2000 Telefaks: 303-866-5909
Kako zahtevati državno pošteno obravnavo
Urad upravnih sodišč vam bo poslal pismo, ki vam pove proces in določi datum vašega zaslišanja.
Lahko se pogovorite zase na državnem sejmu ali pa se pogovorite z DCR. DCR je lahko odvetnik ali sorodnik. Lahko je tudi zagovornik ali nekdo drug. Sodnik upravnega prava bo pregledal našo odločitev ali ukrep. Potem bodo sprejeli odločitev. Odločitev sodnika je dokončna.
Če želite vložiti pritožbo, jo morate najprej vložiti v Colorado Access. Če niste zadovoljni z našo odločitvijo, lahko zahtevate formalno zaslišanje. Ta obravnava bo potekala z upravnim sodnikom (ALJ). Kontaktni podatki ALJ so navedeni zgoraj. Zahtevo za zaslišanje ALJ morate predložiti pisno. Podpisati morate tudi svojo zahtevo.
Če dobite storitve, ki smo jih že odobrili, boste morda lahko nadaljevali s temi storitvami, medtem ko čakate na odločitev sodnika. Ampak, če izgubite na državnem sejmu, boste morda morali plačati za storitve, ki jih dobite med vašo pritožbo. Ne boste morali plačati, če zmagate.
Če želite pomoč pri kateremkoli delu pritožbenega postopka, nam pišite. Mi vam lahko pomagamo pri vseh vprašanjih, ki jih imate. Prav tako vam lahko pomagamo vložiti pritožbo.