Appeals
Cách nộp đơn khiếu nại và những gì bạn có thể mong đợi từ quy trình.
Quyền kháng cáo
Bạn cũng có quyền khiếu nại. Điều này có nghĩa là bạn có thể yêu cầu xem xét một hành động hoặc quyết định về những dịch vụ bạn nhận được. Quý vị sẽ không mất quyền lợi nếu quý vị nộp đơn kháng cáo. Bạn có thể nộp kháng cáo nếu chúng tôi từ chối hoặc giới hạn một loại dịch vụ mà bạn yêu cầu. Bạn có thể khiếu nại nếu chúng tôi giảm hoặc ngừng dịch vụ mà chúng tôi đã phê duyệt trước đây. Bạn cũng có thể khiếu nại nếu chúng tôi không thanh toán cho bất kỳ phần nào của dịch vụ. Có những hành động khác mà bạn có thể khiếu nại. Bạn sẽ không mất lợi ích nếu bạn làm điều này. Bạn có thể bày tỏ mối lo ngại, nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu nại. Đó là luật.
Nếu bạn hoặc đại diện khách hàng được chỉ định của bạn (DCR) yêu cầu kháng nghị, chúng tôi sẽ xem xét quyết định đó. Nhà cung cấp của quý vị có thể nộp kháng cáo cho quý vị hoặc giúp quý vị kháng cáo với tư cách là DCR của quý vị. Để DCR lấy hồ sơ y tế của quý vị để làm điều này, quý vị hoặc người giám hộ hợp pháp của quý vị phải cho phép bằng văn bản cho nhà cung cấp của quý vị. Quý vị sẽ không mất quyền lợi nếu quý vị nộp đơn kháng cáo.
DỊCH VỤ
Nếu quý vị đang nhận các dịch vụ mà chúng tôi đã phê duyệt trước đây, quý vị có thể tiếp tục nhận các dịch vụ đó trong khi khiếu nại. Điều này chỉ dành cho các thành viên của Health First Colorado (chương trình Medicaid của Colorado). Nó không áp dụng cho các thành viên CHP +. Bạn có thể làm điều này nếu:
- Kháng nghị của bạn đã được gửi cho chúng tôi trong khung thời gian theo yêu cầu của bạn hoặc nhà cung cấp của bạn;
- Một nhà cung cấp Colorado Access đã yêu cầu bạn nhận các dịch vụ;
- Khoảng thời gian mà việc phê duyệt (ủy quyền) của các dịch vụ chưa kết thúc; và
- Bạn đặc biệt yêu cầu các dịch vụ đó tiếp tục.
Tất cả các yêu cầu trên phải được đáp ứng để bạn tiếp tục nhận được dịch vụ.
Quý vị có thể phải trả tiền cho các dịch vụ mà quý vị nhận được trong thời gian kháng cáo nếu quý vị thua. Bạn sẽ không phải trả tiền nếu bạn giành được kháng cáo. Vui lòng cho chúng tôi biết khi bạn yêu cầu kháng nghị nếu bạn muốn tiếp tục nhận dịch vụ của mình. Nếu bạn tiếp tục nhận được các dịch vụ được chấp thuận, chúng sẽ tiếp tục trong một thời gian nhất định.
DỊCH VỤ
Các dịch vụ sẽ tiếp tục cho đến:
- Bạn lấy lại kháng cáo của bạn;
- Tổng số ngày 10 vượt qua sau khi chúng tôi gửi thư thông báo gốc cho bạn rằng chúng tôi đã từ chối kháng nghị của bạn. Nếu bạn yêu cầu một Phiên điều trần Công bằng cấp Tiểu bang trong vòng những ngày 10 đó, quyền lợi của bạn sẽ tiếp tục. Họ sẽ tiếp tục cho đến khi phiên xử kết thúc.
- Văn phòng Điều trần Công bằng cấp Tiểu bang quyết định rằng kháng cáo của bạn bị từ chối.
- Việc ủy quyền cho các dịch vụ kết thúc.
Ví dụ về các quyết định mà bạn có thể khiếu nại bao gồm:
- Từ chối các dịch vụ tiếp tục, chẳng hạn như vật lý trị liệu, mà bạn cảm thấy bạn vẫn cần.
Điều gì sẽ xảy ra với kháng nghị:
- Sau khi chúng tôi nhận được điện thoại hoặc thư của bạn, bạn sẽ nhận được một lá thư trong vòng hai ngày làm việc. Thư này sẽ cho bạn biết rằng chúng tôi đã nhận được yêu cầu khiếu nại của bạn.
- Bạn hoặc DCR của bạn có thể trực tiếp cho chúng tôi biết hoặc bằng văn bản tại sao bạn cho rằng chúng tôi nên thay đổi quyết định hoặc hành động của mình. Bạn hoặc DCR của bạn cũng có thể cung cấp cho chúng tôi bất kỳ thông tin nào mà bạn cho rằng sẽ giúp bạn kháng cáo. Đây có thể là hồ sơ. Bạn hoặc DCR của bạn có thể đặt câu hỏi. Bạn cũng có thể yêu cầu thông tin chúng tôi sử dụng để đưa ra quyết định của mình. Quý vị hoặc DCR của quý vị có thể xem hồ sơ y tế của chúng tôi có liên quan đến kháng cáo của quý vị.
- Nếu bạn kháng cáo quyết định hoặc hành động về việc từ chối hoặc thay đổi dịch vụ, bác sĩ sẽ xem xét hồ sơ y tế của bạn. Bác sĩ cũng sẽ xem xét các thông tin khác. Bác sĩ này sẽ không phải là bác sĩ cùng đưa ra quyết định đầu tiên.
- Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định và thông báo cho bạn trong vòng 10 ngày làm việc kể từ ngày chúng tôi nhận được yêu cầu của bạn. Chúng tôi sẽ gửi cho bạn một lá thư cho bạn biết quyết định. Bức thư cũng sẽ cho bạn biết lý do quyết định.
Nếu chúng tôi cần thêm thời gian, chúng tôi sẽ gửi thư cho bạn biết. Hoặc, bạn hoặc DCR của bạn có thể yêu cầu thêm thời gian. Chúng tôi chỉ có thể kéo dài thời gian lên tới ngày 14.
Cách yêu cầu kháng cáo (một đánh giá khác) về quyết định hoặc hành động:
Nếu khiếu nại về yêu cầu dịch vụ mới, bạn hoặc DCR của bạn phải yêu cầu kháng cáo trong vòng ngày kể từ ngày 60 kể từ ngày trên thư cho biết hành động chúng tôi đã thực hiện hoặc dự định thực hiện.
- Nếu bạn khiếu nại một hành động để giảm, thay đổi hoặc ngừng dịch vụ được ủy quyền, bạn phải nộp đơn kháng cáo đúng hạn. Thời gian có nghĩa là vào hoặc trước sau này:
- Trong vòng 10 ngày kể từ ngày gửi thư Thông báo hành động.
- Ngày hành động sẽ bắt đầu.
- Bạn hoặc DCR của bạn có thể gọi cho nhóm kháng cáo của chúng tôi để bắt đầu kháng cáo. Nói với họ bạn muốn kháng cáo quyết định hoặc hành động. Nếu bạn gọi để bắt đầu kháng cáo, bạn hoặc DCR của bạn phải gửi thư cho chúng tôi sau cuộc gọi điện thoại trừ khi họ yêu cầu giải quyết nhanh. Bức thư phải được ký bởi bạn hoặc DCR của bạn. Chúng tôi có thể giúp bạn với bức thư, nếu bạn cần giúp đỡ.
Thư phải được gửi đến:
Colorado Access
Phòng kháng cáo
Pô Box 17950
Denver, CO 80217-0950
• Quý vị hoặc DCR của quý vị có thể yêu cầu kháng cáo "vội vàng" hoặc khẩn cấp nếu quý vị đang ở trong bệnh viện, hoặc cảm thấy rằng việc chờ kháng cáo thường xuyên sẽ đe dọa tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị. Phần được gọi là "Khiếu nại (" Rush ") Khẩn cấp sẽ cho bạn biết thêm về loại khiếu nại này.
• Nếu quý vị đang nhận các dịch vụ mà chúng tôi đã chấp thuận, quý vị có thể tiếp tục nhận các dịch vụ đó trong khi kháng cáo. Bạn có thể phải trả tiền cho những dịch vụ mà bạn nhận được trong quá trình kháng cáo nếu bạn thua. Bạn sẽ không phải trả tiền nếu bạn giành được kháng cáo. Nếu bạn muốn tiếp tục nhận dịch vụ của mình, vui lòng cho chúng tôi biết khi bạn yêu cầu kháng nghị.
Khiếu nại khẩn cấp (“Rush”)
Nếu bạn cảm thấy chờ đợi một kháng cáo sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống hoặc sức khỏe của bạn, bạn có thể cần một quyết định nhanh từ chúng tôi. Bạn hoặc DCR của bạn có thể yêu cầu kháng cáo "vội vàng" khẩn cấp.
Đối với kháng cáo vội vàng, quyết định sẽ được đưa ra trong vòng 72, thay vì ngày làm việc 10 cho kháng cáo thông thường. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định của mình về kháng cáo cấp tốc trong vòng 72. Điều này có nghĩa là bạn hoặc DCR của bạn có một khoảng thời gian ngắn để xem xét hồ sơ của chúng tôi và một khoảng thời gian ngắn để cung cấp cho chúng tôi thông tin. Bạn có thể cung cấp cho chúng tôi thông tin trực tiếp hoặc bằng văn bản. Trong thời gian này, dịch vụ của bạn sẽ giữ nguyên.
Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu kháng nghị vội vàng của bạn, chúng tôi sẽ gọi cho bạn ngay khi có thể để cho bạn biết. Chúng tôi cũng sẽ gửi thư cho bạn trong vòng hai ngày làm việc. Sau đó, chúng tôi sẽ xem xét khiếu nại của bạn theo cách thông thường. Quý vị sẽ nhận được một lá thư cho quý vị biết quyết định của kháng cáo. Nó cũng sẽ cho bạn biết lý do.
Cách yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang
- Phiên điều trần Công bằng cấp Tiểu bang có nghĩa là thẩm phán luật hành chính tiểu bang (ALJ) sẽ xem xét quyết định hoặc hành động của chúng tôi. Bạn có thể yêu cầu Điều trần Công bằng cấp Tiểu bang:
- Sau khi bạn nhận được quyết định từ chúng tôi mà bạn không đồng ý,
- Nếu bạn không hài lòng với quyết định của chúng tôi về khiếu nại của bạn. Yêu cầu Điều trần Công bằng cấp Tiểu bang phải bằng văn bản:
- Nếu yêu cầu của bạn là về điều trị mà chúng tôi chưa phê duyệt trước đó, bạn hoặc DCR của bạn phải đưa ra yêu cầu trong vòng ngày kể từ ngày 120 kể từ ngày trên thư cho bạn biết hành động mà chúng tôi đã thực hiện hoặc dự định thực hiện.
- Nếu yêu cầu của bạn về điều trị mà chúng tôi đã chấp thuận trước đó, bạn hoặc DCR của bạn phải đưa ra yêu cầu trong vòng ngày kể từ ngày 10 kể từ ngày trên thư cho bạn biết hành động mà chúng tôi đã thực hiện hoặc dự định thực hiện hoặc trước ngày có hiệu lực của việc chấm dứt hoặc thay đổi dịch vụ diễn ra, tùy điều kiện nào sau đó.
Nếu quý vị hoặc DCR của quý vị muốn yêu cầu Phiên điều trần Công bằng cấp Tiểu bang, quý vị hoặc DCR của quý vị có thể gọi điện hoặc viết thư cho:
Văn phòng Tòa án hành chính
633 Seventeenth Street - Suite 1300
Denver, CO 80202
Điện thoại: Fax: 303-866-2000 303-866-5909
Cách yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang
Văn phòng Tòa án Hành chính sẽ gửi cho bạn một lá thư cho bạn biết quy trình và sẽ đặt ngày cho phiên điều trần của bạn.
Quý vị có thể tự mình nói chuyện tại một buổi Điều trần Công bằng cấp Tiểu bang hoặc quý vị có thể nói chuyện với DCR cho quý vị. DCR có thể là luật sư hoặc người thân. Nó cũng có thể là một người bênh vực hoặc người khác. Thẩm phán luật hành chính sẽ xem xét quyết định hoặc hành động của chúng tôi. Sau đó, họ sẽ đưa ra quyết định. Quyết định của thẩm phán là quyết định cuối cùng.
Nếu bạn muốn nộp đơn kháng cáo, trước tiên bạn phải gửi đơn đó với Colorado Access. Nếu bạn không hài lòng với quyết định của chúng tôi, thì bạn có thể yêu cầu một phiên điều trần chính thức. Phiên điều trần này sẽ diễn ra với một thẩm phán luật hành chính (ALJ). Thông tin liên lạc ALJ được liệt kê ở trên. Bạn phải yêu cầu phiên điều trần ALJ bằng văn bản. Bạn cũng phải ký yêu cầu của bạn.
Nếu bạn đang nhận các dịch vụ mà chúng tôi đã chấp thuận, bạn có thể tiếp tục các dịch vụ đó trong khi chờ quyết định của thẩm phán. Nhưng nếu quý vị thua tại Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, quý vị có thể phải trả tiền cho các dịch vụ mà quý vị nhận được trong thời gian kháng cáo của quý vị. Bạn sẽ không phải trả tiền nếu bạn thắng.
Nếu bạn muốn được giúp đỡ với bất kỳ phần nào của quy trình khiếu nại, vui lòng liên hệ với chúng tôi. Chúng tôi có thể giúp bạn với bất kỳ câu hỏi nào bạn có. Chúng tôi cũng có thể giúp quý vị nộp đơn kháng cáo.