Banding
Cara mengajukan banding dan apa yang dapat Anda harapkan dari proses tersebut.
Hak untuk banding
Anda juga memiliki hak untuk mengajukan banding. Ini berarti Anda dapat meminta peninjauan atas tindakan atau keputusan tentang layanan apa yang Anda dapatkan. Anda tidak akan kehilangan manfaat jika mengajukan banding. Anda dapat mengajukan banding jika kami menolak atau membatasi jenis layanan yang Anda minta. Anda dapat mengajukan banding jika kami mengurangi atau menghentikan layanan yang kami setujui sebelumnya. Anda juga dapat mengajukan banding jika kami tidak membayar untuk setiap bagian dari layanan. Ada tindakan lain yang dapat Anda ajukan. Anda tidak akan kehilangan manfaat jika Anda melakukan ini. Anda dapat mengungkapkan kekhawatiran, mengajukan keluhan atau banding. Itu adalah hukum.
Jika Anda atau perwakilan klien Anda yang ditunjuk (DCR) meminta banding, kami akan meninjau keputusan tersebut. Penyedia Anda dapat mengajukan banding untuk Anda atau membantu Anda dengan banding Anda sebagai DCR Anda. Untuk DCR untuk mendapatkan catatan medis Anda untuk melakukan ini, Anda atau wali hukum Anda harus memberikan izin tertulis kepada penyedia Anda. Anda tidak akan kehilangan manfaat jika mengajukan banding.
Layanan
Jika Anda mendapatkan layanan yang kami setujui sebelumnya, Anda mungkin bisa tetap mendapatkan layanan tersebut saat Anda mengajukan banding. Ini hanya untuk anggota Health First Colorado (program Medicaid Colorado). Ini tidak berlaku untuk anggota CHP+. Anda dapat melakukan ini jika:
- Pengajuan banding Anda dikirimkan kepada kami dalam jangka waktu yang disyaratkan oleh Anda atau penyedia Anda;
- Penyedia Colorado Access telah meminta Anda menerima layanan;
- Jangka waktu bahwa persetujuan (otorisasi) layanan belum berakhir; dan
- Anda secara khusus meminta agar layanan itu berlanjut.
Semua persyaratan di atas harus dipenuhi agar Anda tetap mendapatkan layanan.
Anda mungkin harus membayar layanan yang Anda dapatkan selama pengajuan banding jika Anda kalah. Anda tidak perlu membayar jika Anda memenangkan banding. Harap beri tahu kami saat Anda meminta banding jika Anda ingin terus mendapatkan layanan Anda. Jika Anda terus mendapatkan layanan yang disetujui, mereka akan melanjutkan untuk waktu tertentu.
Layanan
Layanan akan berlanjut hingga:
- Anda menarik kembali banding Anda;
- Sebanyak 10 hari berlalu setelah kami mengirimkan pemberitahuan asli kepada Anda yang menyatakan bahwa kami menolak pengajuan banding Anda. Jika Anda meminta Dengar Pendapat Negara dalam waktu 10 itu, tunjangan Anda akan berlanjut. Mereka akan berlanjut sampai sidang selesai.
- Kantor Dengar Pendapat Negara Bagian memutuskan bahwa pengajuan banding Anda ditolak.
- Otorisasi untuk layanan berakhir.
Contoh keputusan yang dapat Anda ajukan termasuk:
- Penolakan layanan lanjutan, seperti terapi fisik, yang menurut Anda masih Anda perlukan.
Apa yang terjadi dengan banding:
- Setelah kami menerima panggilan telepon atau surat Anda, Anda akan mendapatkan surat dalam dua hari kerja. Surat ini akan memberi tahu Anda bahwa kami mendapat permintaan Anda untuk banding.
- Anda atau DCR Anda dapat memberi tahu kami secara langsung atau secara tertulis mengapa menurut Anda kami harus mengubah keputusan atau tindakan kami. Anda atau DCR Anda juga dapat memberi kami informasi apa pun yang menurut Anda akan membantu daya tarik Anda. Ini bisa berupa rekaman. Anda atau DCR Anda dapat mengajukan pertanyaan. Anda juga dapat meminta informasi yang kami gunakan untuk membuat keputusan kami. Anda atau DCR Anda dapat melihat rekam medis kami yang berkaitan dengan daya tarik Anda.
- Jika Anda mengajukan banding atas keputusan atau tindakan tentang penolakan atau perubahan layanan, dokter akan meninjau catatan medis Anda. Dokter juga akan meninjau informasi lainnya. Dokter ini tidak akan menjadi dokter yang sama yang membuat keputusan pertama.
- Kami akan membuat keputusan dan memberi tahu Anda dalam beberapa hari kerja 10 sejak hari kami menerima permintaan Anda. Kami akan mengirimi Anda surat yang memberi tahu Anda keputusan tersebut. Surat itu juga akan memberi tahu Anda alasan untuk keputusan itu.
Jika kami membutuhkan lebih banyak waktu, kami akan mengirimi Anda surat untuk memberi tahu Anda. Atau, Anda atau DCR Anda dapat meminta lebih banyak waktu. Kami hanya dapat memperpanjang waktu hingga hari kalender 14.
Cara meminta banding (tinjauan lain) atas keputusan atau tindakan:
Jika banding adalah tentang permintaan baru untuk layanan, Anda atau DCR Anda harus meminta banding dalam waktu kalender 60 dari tanggal pada surat yang mengatakan tindakan apa yang telah kami ambil, atau rencana untuk diambil.
- Jika Anda mengajukan banding atas tindakan untuk menurunkan, mengubah, atau menghentikan layanan resmi, Anda harus mengajukan banding Anda tepat waktu. Tepat waktu berarti pada atau sebelum jam tidur berikut:
- Dalam waktu 10 hari sejak tanggal pengiriman surat Pemberitahuan Tindakan.
- Tanggal saat aksi akan dimulai.
- Anda atau DCR Anda dapat menghubungi tim banding kami untuk memulai banding Anda. Beri tahu mereka bahwa Anda ingin mengajukan banding atas keputusan atau tindakan tersebut. Jika Anda menelepon untuk memulai banding, Anda atau DCR Anda harus mengirimi kami surat setelah panggilan telepon kecuali jika mereka meminta resolusi yang dipercepat. Surat itu harus ditandatangani oleh Anda atau DCR Anda. Kami dapat membantu Anda dengan surat itu, jika Anda memerlukan bantuan.
Surat itu harus dikirim ke:
Akses ke Colorado
Departemen Banding
PO Box 17950
Denver, CO 80217-0950
• Anda atau DCR Anda dapat meminta "rush" atau banding yang dipercepat jika Anda berada di rumah sakit, atau merasa bahwa menunggu banding biasa akan mengancam hidup atau kesehatan Anda. Bagian yang disebut "Banding Dipercepat (" Rush ")" memberi tahu Anda lebih banyak tentang jenis pengajuan banding ini.
• Jika Anda mendapatkan layanan yang telah kami setujui, Anda mungkin dapat terus mendapatkan layanan tersebut saat Anda mengajukan banding. Anda mungkin harus membayar layanan yang Anda dapatkan selama banding jika Anda kalah. Anda tidak perlu membayar jika Anda memenangkan banding. Jika Anda ingin tetap mendapatkan layanan Anda, beri tahu kami ketika Anda meminta banding.
Expedited ("Rush") Banding
Jika Anda merasa bahwa menunggu banding akan sangat memengaruhi kehidupan atau kesehatan Anda, Anda mungkin memerlukan keputusan cepat dari kami. Anda atau DCR Anda dapat meminta dorongan "terburu-buru" yang dipercepat.
Untuk banding terburu-buru, keputusan akan dibuat dalam waktu 72 jam, bukan hari kerja 10 untuk banding reguler. Kami akan membuat keputusan tentang banding yang dipercepat dalam jam 72. Ini berarti bahwa Anda atau DCR Anda memiliki waktu yang singkat untuk melihat catatan kami, dan waktu yang singkat untuk memberi kami informasi. Anda dapat memberi kami informasi secara langsung atau secara tertulis. Selama waktu ini, layanan Anda akan tetap sama.
Jika kami menolak permintaan Anda untuk permohonan buru-buru, kami akan menghubungi Anda sesegera mungkin untuk memberi tahu Anda. Kami juga akan mengirimkan surat kepada Anda dalam dua hari kerja. Kemudian kami akan meninjau banding Anda dengan cara biasa. Anda akan mendapatkan surat yang memberi tahu Anda keputusan banding. Ini juga akan memberi tahu Anda alasannya.
Bagaimana Meminta Dengar Pendapat Negara yang Adil
- Dengar Pendapat Negara yang Adil berarti hakim hukum administrasi negara (ALJ) akan meninjau keputusan atau tindakan kita. Anda dapat meminta Dengar Pendapat Adil Negara:
- Setelah Anda menerima keputusan dari kami yang tidak Anda setujui,
- Jika Anda tidak puas dengan keputusan kami tentang banding Anda. Permintaan untuk Dengar Pendapat Negara yang Adil harus tertulis:
- Jika permintaan Anda adalah tentang perawatan yang belum kami setujui sebelumnya, Anda atau DCR Anda harus membuat permintaan dalam waktu kalender 120 dari tanggal pada surat yang memberi tahu Anda tindakan yang telah kami ambil, atau rencana untuk diambil.
- Jika permintaan Anda adalah tentang perawatan yang telah kami setujui sebelumnya, Anda atau DCR Anda harus membuat permintaan dalam waktu kalender 10 dari tanggal pada surat yang memberi tahu Anda tindakan yang kami ambil, atau berencana untuk mengambil, atau sebelum tanggal efektif dari penghentian atau perubahan layanan terjadi, yang mana pun yang terjadi kemudian.
Jika Anda atau DCR Anda ingin meminta Dengar Pendapat Adil Negara, Anda atau DCR Anda dapat menelepon atau menulis ke:
Kantor Pengadilan Tata Usaha
633 Seventeenth Street - Suite 1300
Denver, CO 80202
Telepon: 303-866-2000 Fax: 303-866-5909
Bagaimana Meminta Dengar Pendapat Negara yang Adil
Kantor Pengadilan Administrasi akan mengirimi Anda surat yang memberi tahu Anda proses dan akan menetapkan tanggal untuk sidang Anda.
Anda dapat berbicara sendiri di Audiensi Pameran Negara atau Anda dapat berbicara tentang DCR untuk Anda. DCR bisa menjadi pengacara atau kerabat. Itu juga bisa menjadi advokat atau orang lain. Hakim hukum administrasi akan meninjau keputusan atau tindakan kami. Maka mereka akan membuat keputusan. Keputusan hakim sudah final.
Jika Anda ingin mengajukan banding, Anda harus terlebih dahulu mengajukannya dengan Colorado Access. Jika Anda tidak puas dengan keputusan kami, Anda dapat meminta sidang resmi. Sidang ini akan berlangsung dengan hakim hukum administrasi (ALJ). Informasi kontak ALJ tercantum di atas. Anda harus mengajukan permintaan untuk sidang ALJ secara tertulis. Anda juga harus menandatangani permintaan Anda.
Jika Anda mendapatkan layanan yang telah kami setujui, Anda mungkin dapat melanjutkan layanan tersebut saat Anda menunggu keputusan hakim. Tetapi jika Anda kalah dalam Dengar Pendapat Adil, Anda mungkin harus membayar layanan yang Anda dapatkan selama pengajuan banding Anda. Anda tidak perlu membayar jika Anda menang.
Jika Anda ingin bantuan dengan bagian apa pun dari proses banding, silakan hubungi kami. Kami dapat membantu Anda dengan pertanyaan apa pun yang Anda miliki. Kami juga dapat membantu Anda mengajukan banding.