Utnyttelse og autorisasjoner
Lær om våre krav til forhåndsgodkjenning for fysisk og atferdsmessig helse.
fullmakter
Vi streber etter å gjøre forhåndsgodkjenningsprosessen så enkel som mulig for deg. Følgende er et sammendrag av autorisasjonsreglene våre og garanterer ikke dekning. Du kan finne tilleggsinformasjon i Leverandørhåndbok.
Visse tjenester krever forhåndsgodkjenning for å kunne få betalt for utførte tjenester. Hvis du gir tjenester uten autorisasjon, kan kravet ditt bli nektet.
Fremgangsmåte for å be om en første godkjenning
- Før du sender inn en autorisasjon, må du bekrefte at medlemmet er berettiget her. eller Colorado Department of Health Care Policy & Financing (HCPF) kvalifiseringsportal.
- Fyll ut et forhåndsautorisasjonsskjema og faks, med passende klinisk informasjon, til nummeret som er oppført på skjemaet. Vennligst fyll ut alle nødvendige felt - ufullstendige skjemaer vil ikke bli akseptert og vil bli returnert til avsender.
- Du får beskjed hvis ytterligere informasjon er nødvendig, hvis tjenesten er autorisert, eller hvis tjenesten ikke vil bli autorisert.
- Hvis du har spørsmål, vær så snill ring oss.
Behavioral Health Authorizations
Vi tillater atferdshelsetjenestene under Health First Colorado (Colorado's Medicaid Program) Regional Accountable Entity-kontrakt og Child Health Plan I tillegg til kontrakter for HMO-planen vår. Vi er tilgjengelig 24 timer i døgnet, sju dager i uken for å ta autorisasjonsforespørsler.
Klikk her. for informasjon om atferdshelsetjenesten som krever forhåndsgodkjenning. Vær oppmerksom på at alle tjenester som tilbys av en ikke-deltakende leverandør krever godkjenning for betaling; Det eneste unntaket til dette er akutte og fremvoksende situasjoner som definert i leverandørhåndboken.
For de tjenestene som krever autorisasjon, vil manglende forespørsel om autorisasjon resultere i en administrativ nektelse. Vi kan ikke tilbakevendende nekte fordeler for behandling som mottok forhåndsgodkjenning, unntatt i tilfeller av bedrageri, misbruk, eller om medlemmet mister kvalifikasjonen.
Fysisk helseautorisasjoner
Vi tillater noen fysiske helsetjenester for barnehelseplanen I tillegg til(CHP +) HMO. Vi er tilgjengelige fra 8 til 5 mandag til fredag for å motta forespørsler om fysisk helsetillatelse.
Klikk her. for informasjon om CHP + -tjenestene som krever forhåndsgodkjenning (navigasjonsmerknader: du kan bruke CTRL F og filterfunksjonaliteten til å søke etter prosedyrekode). Vær oppmerksom på at alle tjenester som tilbys av en ikke-deltakende leverandør krever godkjenning for betaling; Det eneste unntaket til dette er akutte og fremvoksende situasjoner som definert i leverandørhåndboken.
For de tjenestene som krever autorisasjon, vil manglende forespørsel om autorisasjon resultere i en administrativ nektelse. Vi kan ikke tilbakevendende nekte fordeler for behandling som mottok forhåndsgodkjenning, unntatt i tilfeller av bedrageri, misbruk, eller om medlemmet mister kvalifikasjonen.
Vennligst klikk her. for informasjon om CHP + apotekets fordel, formularer og prosessen for å be om godkjenning for medisiner.
Be om reauthorization for fortsatte tjenester
Alle forespørsler om løpende tjenester utover den første autorisasjonen krever reauthorization. Vennligst fyll ut og send inn riktig forhåndsgodkjenningsskjema og faks som angitt ovenfor minst en virkedag før utløpet av forrige godkjenning. Leverandører er ansvarlige for å spore autorisasjons startdato, sluttdato, antall enheter som brukes, og medlemskompetanse. Leverandører må ringe eller fakse klinisk informasjon som støtter den medisinske nødvendigheten av det fortsatte oppholdet innen en arbeidsdag etter forespørselen om informasjon fra Colorado Access.
Hvis en forespørsel om lengre opphold blir nektet av en medisinsk direktør, vil leverandøren og den som blir behandlet, bli varslet og kan be om en peer-to-peer-gjennomgang innen en virkedag. En forespørsel om peer-to-peer review anses ikke som en klage eller en klage.
Retningslinjer og prosedyrer
Vennligst se retningslinjene nedenfor for mer informasjon.
UM100 – Kvalifikasjoner for ansatte som er engasjert i bruksstyringsaktiviteter
UM101 – Kriterier for bruksgjennomgang
UM102 – Utnyttelsesvurderingsbestemmelser
UM103 – Emergency and Post-Stabilization Care
UM104 – Tidlig og periodisk screening, diagnostikk og behandlingstjenester (EPSDT)
UM105 – Peer Review Process
UM106 – Medlemsankeprosess