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非歧視通知
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非歧視表
目的:
此表格供個人報告與健康計畫服務相關的歧視實例,包括基於種族、膚色、國籍、殘疾、年齡、性別、性別認同、性取向或其他受保護特徵的歧視。
非歧視申訴表
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事件發生的地點/設施:
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收到的服務類型:
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事件描述:
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投訴依據
指控的歧視類型:(種族、膚色、國籍、年齡、殘疾、性別、性別認同、性取向。其他(請註明):
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見證人資訊(如適用)
事件有目擊者嗎?
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可以
沒有
如果是,請提供他們的姓名和聯絡資訊:
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