利用率管理和授權
了解我們對身體和行為健康的事先授權要求。
授權
我們致力於盡可能簡化您的預授權流程。以下是我們的授權規則摘要，並不保證一定有效。您可以在 供應商手冊.
某些服務需要事先授權才能獲得所提供服務的付款。 如果您未經授權提供服務，您的申請可能會被拒絕。
請求初始授權的步驟
行為健康授權
我們根據Health First Colorado（科羅拉多州醫療補助計劃）區域責任實體合同和兒童健康計劃授權行為健康服務 更多 （CHP+）合約適用於我們的 HMO 計劃。我們每週 24 天、每天 XNUMX 小時接受授權請求。
點擊 此處 有關需要事先授權的行為健康服務的信息。 請注意，非參與提供商提供的所有服務均需要付款授權; 唯一的例外是提供者手冊中定義的緊急和緊急情況。
對於那些需要授權的服務，未能請求授權將導致管理拒絕。 我們不能追溯拒絕接受事先授權的治療的福利，除非是欺詐，濫用或會員喪失資格。
身體健康授權
我們授權 (CHP+) HMO 提供部分身體健康服務。我們週一至週五上午 8 點至下午 5 點接受身體健康授權申請。
點擊 此處 有關需要事先授權的CHP +服務的信息（導航說明：您可以使用CTRL F和過濾器功能按程序代碼進行搜索）。 請注意，非參與提供商提供的所有服務均需要付款授權; 唯一的例外是提供者手冊中定義的緊急和緊急情況。
對於那些需要授權的服務，未能請求授權將導致管理拒絕。 我們不能追溯拒絕接受事先授權的治療的福利，除非是欺詐，濫用或會員喪失資格。
請點擊 此處 有關CHP +藥房福利，處方集以及申請藥物授權的過程的信息。
要求重新授權持續服務
除初始授權外的所有持續服務請求都需要重新授權。 請在上一次授權到期前至少一個工作日填寫並提交相應的事先授權表並按上述傳真。 提供商負責跟踪其授權開始日期，結束日期，使用的單位數量和成員資格。 提供者必須在收到Colorado Access信息請求後的一個工作日內致電或傳真支持醫療必要性的臨床信息。
如果醫療主管拒絕延長逗留期限的請求，將通知提供者和主治醫生，並可在一個工作日內請求進行對等檢查。 請求進行點對點審核不被視為投訴或申訴。
確診為SUD的移植患者
接受移植且被診斷為 SUD 的患者應依照 ASAM 連續性照護指引接受全面的 SUD 治療服務。
為了支持 SUD 提供者為這些患者規劃 SUD 治療服務，正在提供以下有關服務期限的指導，以支援根據醫療必要性確定護理等級。
政策與程序
請參閱以下政策以了解更多信息。
患有 SUD 的移植患者 SUD 診斷方案及治療
UM100 – 從事使用管理活動的員工資格
UM101 – 使用審查標準
UM102 – 利用率審查決定
UM103 – 緊急和穩定後護理
UM104 – 早期和定期篩查、診斷和治療服務 (EPSDT)
UM105 – 同行評審流程
UM106 – 會員上訴流程
UM107 – 建立事先授權要求
事先授權指標報告
為了遵守美國醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 的互通性和事先授權最終規則，從 2026 年開始，受影響的付款方——聯邦醫療保險優勢計劃 (MA) 組織、州醫療補助和兒童健康保險計劃 (CHIP) 按服務收費 (FFS) 計劃、醫療補助管理式醫療計劃、CHIP 管理式醫療實體以及聯邦衛生發行機構－必須在其網站上公開報告上一日曆年的某些事先授權指標。