Comité Asesor de Mejora de Programa de la Región 3

Nombre*

Nombre Apellido

Dirección*

Dirección Dirección Dos Ciudad Estado Código postal (ZIP code)

País*

Correo electrónico*

Teléfono*

Perspectivas y experiencia*

El estado nos exige que tengamos una variedad de perspectivas y experiencias representadas en este comité. Por favor marque todo lo que se aplica a usted:

Presente Empleador / Ocupación*

¿Por qué quieres participar en el PIAC Regional?*

¿Qué problemas de atención médica son importantes para usted y por qué?*

¿Qué habilidades, experiencia y perspectiva crees que puedes compartir?*

Si es miembro, familiar o cuidador, ¿cómo cree que representa la diversidad de la membresía de Health First Colorado? (Si esto no se aplica a usted, escriba "no corresponde")*

¿Cómo se enteró del Comité Asesor de Mejoramiento de Programas (PIAC) de esta región?*

Información Demográfica

Una respuesta a lo siguiente es opcional, pero se recomienda. La información se tomará en consideración cuando seleccionamos miembros del comité de buena fe para tener la misma representación de todas las áreas demográficas.

Género

Etnia

de Padi*

Certifico que los hechos contenidos en esta solicitud son verdaderos y correctos a mi leal saber y entender. Además, entiendo que la Ley de Registros Abiertos de Colorado puede requerir que cierta información contenida en esta solicitud esté disponible para su inspección por parte del público en general. Certifique marcando la casilla a continuación:

Sí

Comité asesor de mejora de programa de la Región 3

Condados de Adams, Arapahoe, Douglas y Elbert

Región 3 PIAC