Nutzungsmanagement und Berechtigungen

Berechtigungen

Wir sind bestrebt, Ihnen den Genehmigungsprozess so einfach wie möglich zu gestalten. Nachfolgend finden Sie eine Zusammenfassung unserer Genehmigungsregeln. Diese stellen keine Garantie für den Versicherungsschutz dar. Weitere Informationen finden Sie in der Anbieterhandbuch.

Bestimmte Dienste erfordern eine vorherige Genehmigung, um die Zahlung für die erbrachten Dienstleistungen zu erhalten. Wenn Sie Dienste ohne eine Autorisierung bereitstellen, kann Ihr Anspruch abgelehnt werden.

Schritte zum Anfordern einer Erstberechtigung

1. Überprüfen Sie vor dem Einreichen einer Autorisierung die Berechtigung des Mitglieds hier oder das Colorado Department of Health Care Policy & Financing (HCPF) Berechtigungsportal.
2. Füllen Sie ein vorheriges Autorisierungsformular aus und faxen Sie es mit den entsprechenden klinischen Informationen an die auf dem Formular angegebene Nummer. Bitte füllen Sie alle erforderlichen Felder aus - unvollständige Formulare werden nicht akzeptiert und an den Absender zurückgesandt.
3. Sie werden benachrichtigt, wenn zusätzliche Informationen benötigt werden, wenn der Dienst autorisiert ist oder wenn der Dienst nicht autorisiert wird.
4. Wenn Sie Fragen haben, bitte rufen Sie Zoe an.

Behavioral Health Authorizations

Wir genehmigen verhaltensbezogene Gesundheitsleistungen im Rahmen des "Healthcare First Colorado" (Colorado Medicaid-Programm) "Regional Accountable Entity" -Vertrags und des "Child Health Plan" Plus (CHP+)-Verträge für unseren HMO-Plan. Wir sind 24 Stunden am Tag, sieben Tage die Woche für die Entgegennahme von Autorisierungsanfragen erreichbar.

Klicke hier Informationen zu verhaltensbezogenen Gesundheitsdiensten, für die eine vorherige Genehmigung erforderlich ist. Bitte beachten Sie, dass alle von einem nicht teilnehmenden Anbieter erbrachten Dienstleistungen eine Autorisierung für die Zahlung benötigen; Die einzige Ausnahme sind dringende und aufkommende Situationen, wie im Provider-Handbuch definiert.

Für die Dienste, die eine Autorisierung erfordern, führt das Versäumnis, eine Autorisierung anzufordern, zu einer administrativen Ablehnung. Wir können die Leistungen für eine Behandlung, für die eine vorherige Genehmigung erteilt wurde, nicht rückwirkend ablehnen, außer in Fällen von Betrug, Missbrauch oder wenn das Mitglied die Anspruchsberechtigung verliert.

Physische Gesundheit Berechtigungen

Wir genehmigen einige gesundheitsbezogene Leistungen für die (CHP+) HMO. Wir sind montags bis freitags von 8 bis 5 Uhr für Sie da, um Genehmigungsanträge für gesundheitsbezogene Leistungen entgegenzunehmen.

Klicke hier Informationen zu den CHP + -Services, die eine vorherige Autorisierung erfordern (Navigationshinweise: Sie können STRG F und die Filterfunktionalität verwenden, um nach Prozedurcode zu suchen). Bitte beachten Sie, dass alle von einem nicht teilnehmenden Anbieter erbrachten Dienstleistungen eine Autorisierung für die Zahlung benötigen; Die einzige Ausnahme sind dringende und aufkommende Situationen, wie im Provider-Handbuch definiert.

Für die Dienste, die eine Autorisierung erfordern, führt das Versäumnis, eine Autorisierung anzufordern, zu einer administrativen Ablehnung. Wir können die Leistungen für eine Behandlung, für die eine vorherige Genehmigung erteilt wurde, nicht rückwirkend ablehnen, außer in Fällen von Betrug, Missbrauch oder wenn das Mitglied die Anspruchsberechtigung verliert.

Bitte klicken Sie hier für Informationen über den Nutzen der CHP + Apotheke, Formalien und den Prozess, um die Genehmigung für Medikamente anzufordern.

Reauthorization für fortgesetzte Dienste anfordern

Alle Anforderungen für fortlaufende Dienste, die über die ursprüngliche Autorisierung hinausgehen, erfordern eine erneute Autorisierung. Bitte füllen Sie das entsprechende Formular für die vorherige Autorisierung und das oben genannte Fax mindestens einen Werktag vor Ablauf der vorherigen Genehmigung aus. Die Anbieter sind dafür verantwortlich, das Startdatum, das Enddatum, die Anzahl der verwendeten Einheiten und die Berechtigung der Mitglieder zu verfolgen. Anbieter müssen klinische Informationen, die die medizinische Notwendigkeit des weiteren Aufenthalts innerhalb eines Arbeitstags nach der Anfrage von Colorado Access unterstützen, anrufen oder faxen.

Wird ein Antrag auf Verlängerung der Aufenthaltsdauer von einem medizinischen Direktor abgelehnt, werden der Anbieter und der behandelnde Arzt benachrichtigt und können innerhalb eines Arbeitstages eine Peer-to-Peer-Überprüfung beantragen. Eine Anfrage für eine Peer-to-Peer-Überprüfung gilt nicht als Beschwerde oder Berufung.

Transplantationspatienten mit SUD-Diagnose

Patienten, die eine Transplantation erhalten und bei denen eine SUD diagnostiziert wurde, sollten umfassende SUD-Behandlungsleistungen gemäß den ASAM-Leitlinien für die kontinuierliche Pflege erhalten.

Um SUD-Anbieter bei der Planung von SUD-Behandlungsdiensten für diese Patienten zu unterstützen, werden die folgenden Richtlinien hinsichtlich der Dauer der Dienste bereitgestellt, um die Bestimmung des Pflegeniveaus auf der Grundlage der medizinischen Notwendigkeit zu unterstützen.

Richtlinien und Verfahren

Weitere Informationen finden Sie in den nachstehenden Richtlinien.
Transplantationspatienten mit SUD-Diagnoseprotokoll zur SUD-Behandlung

UM100 – Qualifikationen für Mitarbeiter, die mit Nutzungsmanagementaktivitäten befasst sind
UM101 – Kriterien für die Nutzungsüberprüfung
UM102 – Ermittlungen zur Nutzungsüberprüfung
UM103 – Notfallversorgung und Pflege nach der Stabilisierung
UM104 – Frühe und regelmäßige Screening-, Diagnose- und Behandlungsdienste (EPSDT)
UM105 – Peer-Review-Prozess
UM106 – Beschwerdeverfahren für Mitglieder
UM107 – Festlegung der Voraussetzungen für eine vorherige Genehmigung