SOLICITUD DE ACCESO A INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Este documento es un formulario de solicitud para quienes desean acceder a su información médica protegida (PHI). Debe completarse con todos los datos personales y especificar el tipo de información solicitada. El formulario incluye disposiciones para la presentación de la información en formato impreso o electrónico. Los representantes personales y los menores de edad tienen secciones específicas que abordan su autoridad para autorizar la divulgación de información. Para obtener ayuda, pueden comunicarse a través de la información de contacto proporcionada.